Pour ceux qui croient que les médecins américains contribuent à la montée en flèche des coûts des soins de santé du pays en exigeant plus—plus de tests inutiles, des prescriptions plus chères, des régimes de traitement plus complexes—le changement est en route. De plus en plus conscients et préoccupés par le coût croissant des soins de santé, pour la première fois, une majorité de médecins montrent une volonté accrue de considérer les implications financières des produits qu’ils utilisent. Ils reconnaissent un besoin urgent d’ajuster leurs pratiques cliniques pour tenir compte des considérations liées aux coûts des soins de santé. À mesure que le changement d’attitude prend de l’ampleur, il promet d’avoir un impact profond sur l’approche de la gestion des coûts des soins de santé aux États-Unis. Une enquête de Bain & Company capture la vague croissante de changements actuellement en cours dans le comportement des médecins et souligne comment ces changements transformeront fondamentalement la façon dont les entreprises de soins de santé mènent leurs activités.
De tous les changements qui ont balayé les soins de santé aux États-Unis, le facteur peut-être le moins documenté, mais potentiellement le plus direct, susceptible d’aider à réduire les coûts des soins de santé à l’avenir est ce changement de comportement des médecins. Pour saisir la tendance, nous avons interrogé plus de 500 médecins de tout le pays, y compris des médecins de soins primaires, des chirurgiens et d’autres spécialistes. Les répondants comprenaient des médecins ayant des années d’expérience variables, allant de cinq ans à plus de 40 ans. L’échantillon représentait un équilibre entre des facteurs tels que la géographie, le type de pratique et le mode de paiement des médecins. L’enquête comprenait diverses organisations de médecins, y compris des cabinets de groupe multi-spécialités et à spécialité unique, des systèmes de santé et des hôpitaux de toutes tailles et de tous types, y compris des hôpitaux appartenant à des médecins, des centres médicaux universitaires, des centres de chirurgie ambulatoire et des hôpitaux spécialisés.
Indépendamment de la démographie, les médecins ont envoyé un message sans équivoque : de plus en plus, les médecins américains sont prêts à ajuster leurs pratiques cliniques pour tenir compte des considérations économiques. Ils sont plus sensibles aux prix des produits qu’ils utilisent et sont conscients des coûts des procédures pour les patients et les prestataires. Plus susceptibles que jamais de s’aligner sur les hôpitaux, les médecins s’attendent à ce qu’ils réagissent de plus en plus plutôt qu’ils ne résistent à des initiatives telles que les incitations à réduire l’utilisation; mesures visant à promouvoir les soins préventifs; limites à la pratique de la médecine « défensive »; et l’application de protocoles de traitement clinique généralement acceptés. La rapidité avec laquelle davantage de médecins emprunteront cette voie dépendra des payeurs et des prestataires hospitaliers. Ils peuvent donner le ton, idéalement avec un engagement actif et réfléchi des médecins, en développant les bonnes approches qui aligneront les incitations pour réduire le coût total des soins.
Changements importants dans le comportement des médecins
De tels changements fondamentaux créent à la fois des défis et des opportunités pour le secteur de la santé. Ils sont également un signal d’alarme pour ceux qui s’accrochent à la croyance que ces changements sont temporaires et que les habitudes des médecins – par exemple, le comportement d’achat de nouveaux médicaments et appareils – reviendront aux anciennes méthodes. À cheval sur près d’une décennie de perceptions, l’enquête montre que les médecins ne font pas que réagir à la récession ou aux mois de débat récent sur la réforme des soins de santé. Ces résultats représentent un changement systémique plutôt qu’une distorsion réactive.
Nous pensons que ces changements dans le comportement des médecins sont si importants qu’ils représentent un point de basculement. Ils nécessiteront que les parties prenantes de la chaîne de valeur des soins de santé réagissent de manière substantielle, peut-être, dans de nombreux cas, en redéfinissant leurs modèles commerciaux. En identifiant ces attitudes émergentes et en comprenant leurs implications, les dirigeants peuvent anticiper les changements et créer de nouvelles sources de valeur dans leurs secteurs respectifs.
Dans cette section, nous examinons en détail les résultats de l’enquête et discutons des implications pour les parties prenantes de l’écosystème de la santé. Ensuite, nous partageons quelques actions « sans regret » qui peuvent aider les entreprises de soins de santé à saisir l’opportunité et à calibrer leurs modèles commerciaux pour tirer le meilleur parti du changement de comportement des médecins.
Les médecins considèrent de plus en plus le contrôle des coûts comme faisant partie de leur travail
Actuellement, le système de remboursement des produits et des actes crée une barrière entre le coût et l’efficacité des soins. Les médecins peuvent ainsi se concentrer sur la prestation des soins les plus efficaces aux patients, mais cela se fait souvent indépendamment du coût. Dans le passé, les médecins fonctionnaient avec la conviction bien ancrée que la gestion des coûts était la responsabilité des payeurs. Mais ces dernières années, les médecins ont commencé à considérer la rentabilité d’un traitement en plus de son efficacité lors de leurs choix de soins de santé.
L’enquête Bain montre que plus de 80 pour cent des médecins « sont d’accord » ou « tout à fait d’accord » qu’ils considèrent la maîtrise des coûts des soins de santé comme faisant partie de leur responsabilité. Il s’agissait d’une constatation constante dans tous les domaines, indépendamment des données démographiques telles que l’âge, le type de pratique, la géographie ou la spécialité. Poussée en partie par le débat national très visible sur les coûts des soins de santé et en partie par l’alignement croissant des médecins avec les fournisseurs, la nouvelle attitude marque un changement important par rapport au passé. De plus en plus, les médecins américains veulent saisir l’opportunité et jouer un rôle de premier plan dans la réduction des coûts des soins de santé.
Alors que certains médecins sont plus avancés que d’autres, même les médecins les moins soucieux des coûts s’attendent à ce que les coûts exercent une influence beaucoup plus grande sur leurs actions au cours des deux prochaines années. Près de 70 pour cent de ces médecins « insensibles aux coûts », déjà minoritaires, répondent que le coût aura plus d’influence sur leurs décisions dans deux ans. De plus, les médecins qui sont déjà relativement soucieux des coûts déclarent qu’ils seront encore plus conscients des coûts à l’avenir.
Les implications sont importantes. Les entreprises pharmaceutiques et médicales doivent développer et commercialiser des produits en mettant l’accent sur une différenciation significative par rapport aux normes de soins, en gardant un œil attentif sur la fourniture de produits ayant une valeur économique claire pour la santé. Les payeurs et les fournisseurs peuvent s’attendre à ce que davantage de médecins travaillent en collaboration avec eux sur des initiatives qui réduisent le coût des soins.
L’alignement croissant des incitations contribue à ces tendances. Aujourd’hui, les médecins peuvent contribuer directement à l’amélioration de la pratique et de la rentabilité des hôpitaux en réduisant le coût des consommables (dispositifs et produits médicaux) et en diminuant les durées d’hospitalisation (ou en utilisant les sites de soins ambulatoires). Les deux approches se traduisent par une rentabilité améliorée pour les fournisseurs et peuvent contribuer à réduire les coûts du système dans l’ensemble. Bien que le modèle de rémunération à l’acte n’ait pas incité les médecins à favoriser les soins préventifs, à réduire l’utilisation du système, à limiter la pratique de la médecine « défensive » ou à réduire la surutilisation des procédures médicales, l’évolution des attitudes, combinée au potentiel de réforme des paiements, préparent le marché au changement. Par exemple, une grande partie du débat sur les soins de santé d’aujourd’hui se concentre sur des solutions structurelles telles que les organisations de soins responsables (ACO), les maisons de santé et les réseaux de prestation intégrés. Bien que nous ne soyons qu’au début de cette « dernière frontière » d’incitatifs entièrement alignés, les données de notre sondage renforcent le fait que la communauté des médecins peut réagir plus rapidement que jamais à de telles approches.
Pour les acteurs de l’industrie de la santé, le message est clair : les médecins ne sont peut-être plus les barrières au changement qu’on leur a reproché d’être dans le passé. Chaque partie de la chaîne de valeur des soins de santé doit réévaluer sa proposition de valeur et assurer un alignement à long terme avec l’innovation clinique et la gestion des coûts.
Les médecins exigent plus avant d’essayer de nouveaux médicaments ou appareils
Dans le passé, l’amélioration des produits était synonyme d’innovation. Les médecins ont adopté sans réserve la plupart des nouveaux produits avec la conviction que plus un médicament ou un dispositif est récent, plus le produit est supérieur. Les médecins se sont concentrés sur la fourniture des médicaments et des dispositifs les plus récents, et donc les meilleurs, à leurs patients.
En revanche, les médecins envisagent désormais de nouveaux produits avec un scepticisme croissant. Plus de 50 pour cent des médecins affirment que le « fardeau de la preuve » pour essayer de nouveaux produits est maintenant plus élevé que jamais. Un médecin de famille en pratique privée que nous avons interrogé a admis : « Les médecins sont devenus blasés par les sociétés pharmaceutiques et les nouveaux médicaments qu’ils veulent que nous utilisions. Il existe de nombreux médicaments pour moi aussi qui offrent des avantages minimes. Un pédiatre a ajouté : « Plus vous avez d’expérience, plus vous êtes sceptique. Les médecins sont conscients des pressions de l’industrie où tout le monde essaie de pousser le produit le plus récent.
À l’appui de cette tendance, notre analyse indique qu’un nombre important de médecins sont moins susceptibles d’essayer de nouveaux produits que par le passé. Environ 25 pour cent des médecins déclarent qu’ils sont moins susceptibles d’essayer de nouveaux produits dès qu’ils sont disponibles par rapport à il y a cinq à dix ans.
Cette méfiance à l’égard de l’utilisation de nouveaux produits s’est accrue pour plusieurs raisons. Alors que les médecins citent les restrictions des payeurs comme l’un des nombreux obstacles à l’utilisation de nouveaux produits, il est important de noter qu’un éventail de motivations individuelles sont également en jeu. Premièrement, les médecins expriment un niveau élevé de satisfaction globale vis-à-vis des médicaments et dispositifs actuellement disponibles. En fait, le plus grand besoin non satisfait qu’ils perçoivent en termes de médicaments et d’appareils est la rentabilité. Deuxièmement, les médecins s’inquiètent du profil d’innocuité à long terme des nouveaux médicaments et dispositifs. Peut-être sous l’influence d’un certain nombre de récents rappels de produits très médiatisés et d’un examen réglementaire plus approfondi dans l’ensemble, les médecins ne se sentent plus « nouveaux » implique axiomatiquement « améliorés ».
En outre, seulement 50 pour cent pensent que les nouveaux médicaments offrent généralement des avantages précieux et seulement 30 pour cent pensent qu’ils offrent réellement une valeur suffisante. Dans le cas des appareils, le manque de différenciation entre certaines marques influence davantage la réticence des médecins à essayer de nouveaux produits. En bref, les médecins se joignent de plus en plus aux appels des payeurs et exigent des preuves claires de la différenciation clinique et de la valeur économique avant d’utiliser de nouveaux médicaments ou dispositifs.
Les médecins sont à l’aise avec des soins plus standardisés
L’ère du médecin farouchement indépendant s’achève. La plupart des médecins de notre sondage croient que les soins devraient être plus standardisés qu’ils ne le sont aujourd’hui. De plus, l’intérêt pour les soins standardisés est corrélé à l’accent mis sur la gestion des coûts, ce qui suggère que les deux problèmes sont de plus en plus liés dans l’esprit des médecins. Un certain nombre d’études récentes1 traitent de cette relation en détail. Nos données décrivent la raison sous-jacente pour laquelle les médecins peuvent maintenant être prédisposés à modifier leur pratique clinique pour gérer les coûts. Près de 75 pour cent des médecins « conscients des coûts » pensent que les soins devraient être plus standardisés, contre moins de 50 % des médecins « insensibles aux coûts ». Il semble que les médecins qui militent le plus en faveur de la normalisation la considèrent comme un moyen efficace de réduire les coûts des soins de santé.
L’enquête montre également que les médecins adhèrent plus que jamais aux directives cliniques. Le nombre moyen de patients pour lesquels les directives ont été appliquées est passé d’un tiers il y a cinq ans à près de la moitié aujourd’hui, et ce nombre devrait encore augmenter d’ici deux ans. Les plus jeunes spécialistes employés dans les hôpitaux ont tendance à appliquer le plus les directives : les médecins ayant moins de 15 ans d’expérience disent qu’ils se réfèrent aux directives de pratique pour plus de 60 pour cent de leurs patients. L’enquête prévoit que dans tous les segments de médecins, l’utilisation des lignes directrices augmentera au cours des deux prochaines années. Selon un médecin de premier recours dans un cabinet privé : « Il existe tellement de traitements qui sont inefficaces ou carrément nocifs. En utilisant les directives de traitement, vous vous sentez plus sûr de faire quelque chose de « fait et de vrai » et de ne pas répondre à la publicité. »
L’acceptation croissante de soins plus standardisés combinée à une technologie habilitante telle que l’accès électronique aux lignes directrices promet de générer un cercle vertueux. Les médecins visitent en grand nombre des ressources en ligne comme UpToDate, ModernMedicine, MDLinx et Epocrates. UpToDate rapporte actuellement plus de 400 000 utilisateurs. Les hôpitaux poussent également à la normalisation, souvent en incorporant des « listes de contrôle » dans les logiciels que les médecins sont tenus d’utiliser. Notre enquête montre que même si seul un nombre limité de médecins travaillaient avec des listes de contrôle appliquées par les hôpitaux il y a cinq ans, d’ici 2012, ce nombre pourrait dépasser 50 pour cent.
Les médecins abandonnent la pratique privée et les droits de décision en plus grand nombre
En réponse à la baisse de l’économie de la pratique et à un fardeau administratif croissant, les médecins en pratique privée se tournent de plus en plus vers l’emploi dans les hôpitaux ou les cabinets de plus grande taille. Lorsqu’on leur a demandé quelle était leur probabilité de changer de type de pratique, près de 25 pour cent des médecins en pratique privée ont déclaré qu’ils « sont assez susceptibles » ou « extrêmement susceptibles » de changer de type de pratique au cours des cinq prochaines années. Près des deux tiers de ces médecins ont indiqué qu’ils seraient susceptibles de déménager dans un hôpital ou un système de santé.
En réponse aux raisons pour lesquelles ils changeraient de pratique, la plupart des répondants citent la baisse des taux de remboursement associée à la hausse des coûts. Les trois quarts affirment que l’autonomie de gestion de leur propre cabinet ne vaudrait plus les pressions économiques associées. Ces tendances ont eu un impact dramatique sur un certain nombre de spécialités. Par exemple, dit un cardiologue, « La plupart des cabinets de cardiologie ont connu des taux de remboursement considérablement réduits et une grande majorité de cardiologues ont déménagé à l’hôpital. »
À mesure que les médecins deviennent employés ou s’alignent sur des systèmes plus intégrés, nous constatons une réaffectation des rôles décisionnels dans le paysage des soins de santé. Aux États-Unis, de plus en plus, les cliniciens et les administrateurs influenceront les décisions sur les directives à suivre, les médicaments à prescrire ou la technologie médicale à utiliser. Il y a cinq ans, près de 40 pour cent des médecins interrogés pensaient qu’ils avaient un pouvoir discrétionnaire total sur toutes les décisions relatives aux fournitures médicales et aux dispositifs médicaux ; moins d’un sur cinq pense qu’il aura le même contrôle dans deux ans.
Ces dernières années, cette transition a conduit à une mentalité « nous contre eux » entre les cliniciens et les administrateurs d’hôpitaux. Mais en réalité, les acheteurs les plus sophistiqués ont développé des approches véritablement collaboratives où les considérations à la fois cliniques et économiques sont pesées et évaluées par des équipes d’analyse de la valeur (VAT) composées de médecins et de professionnels des achats. Lorsqu’elle est bien menée, cette approche peut conduire à des décisions économiques en matière de santé mieux informées, à un alignement solide entre les cliniciens et les administrateurs et à une meilleure économie pour toutes les parties prenantes.
Prendre des mesures « sans regret »
Des changements dans le comportement des médecins de cette ampleur sont susceptibles de réorganiser le paysage des soins de santé de manière significative. Pour les sociétés pharmaceutiques et médicales, le changement d’attitude des médecins nécessitera un engagement avec les parties prenantes, telles que les directeurs financiers et les professionnels de l’approvisionnement, au-delà de leur base de médecins historique. Les fabricants devront se concentrer de plus en plus sur les innovations de nouveaux produits qui offrent une véritable différenciation clinique ou améliorent manifestement le coût global des soins.
Avec un marché amorcé par des médecins plus prêts à s’adapter au changement, les payeurs et les fournisseurs doivent déterminer la meilleure façon d’aligner les incitations et de réduire les coûts globaux du système. Les médecins doivent maintenir une indépendance suffisante pour exercer un jugement clinique approprié tout en étant récompensés pour de nouveaux modèles de gestion des soins et des résultats à long terme pour les patients. Cette étude démontre leur volonté de s’adapter à des approches axées sur la gestion des coûts.
Au cours des deux prochaines années, les médecins s’attendent à une multiplication par cinq de la prévalence de l’accès électronique aux directives de traitement clinique, à une multiplication par huit des programmes de rémunération au rendement et environ un tiers s’attendent à ce qu’ils participent à un centre médical ou à un modèle ACO. Une majorité de médecins approuvent la nécessité d’une recherche comparative sur l’efficacité et croient que l’accès électronique aux lignes directrices améliorera la qualité des soins de santé.
Chacune de ces idées représente une opportunité. Les différentes parties prenantes des soins de santé réagiront différemment en fonction de la lenteur ou de la rapidité avec laquelle elles voient ces changements d’attitude prendre de l’ampleur. Considérons quelques actions concrètes que les entreprises peuvent prendre.
Fabricants (produits pharmaceutiques, diagnostics et technologie médicale)
Vendre des produits dans ce nouvel environnement nécessitera un modèle commercial fondamentalement différent pour les fabricants de produits pharmaceutiques, de produits médicaux, de diagnostics et de dispositifs médicaux. La reconnaissance croissante du fait que « nouveau » n’est pas équivalent à « cliniquement différencié » élève la barre pour les innovateurs. Les produits de nouvelle génération avec des améliorations incrémentielles ne commanderont plus une prime sur le marché ; au lieu de cela, ils se retrouveront en concurrence avec des produits de génération précédente ou d’autres substituts à faible coût. Étant donné que les pipelines de R&D existants de nombreux fabricants se composent de produits qui ne satisfont pas à l’obstacle « différencié », de nombreuses sociétés pharmaceutiques et médicales devront retirer ces produits de leur portefeuille pour améliorer les retours sur leurs investissements en R&D.
Par exemple, dans les instruments chirurgicaux endo-mécaniques, toute une industrie s’est développée pour recycler les instruments chirurgicaux à usage unique. Ces « reprocesseurs » tels qu’Ascent (maintenant propriété de Stryker), SterilMed et d’autres exploitent la demande actuelle du marché pour des produits « assez bons », dans lesquels les dernières fonctionnalités sont souvent échangées contre des prix inférieurs. De plus, des entreprises comme GE constatent que les produits de « désingénierie » tels que les appareils à ultrasons ou les appareils ECG contribuent non seulement à la pénétration des marchés émergents, mais ouvrent également de nouvelles opportunités d’expansion sur les marchés développés. Dans certaines catégories de produits, les produits de technologie médicale dépourvus de fonctionnalités peu utilisées peuvent aider à défendre une part de portefeuille, à servir un plus large éventail de clients et parfois même à élargir les pools de bénéfices.
En raison de ces changements, à certains égards, la définition d’« innovation » s’élargit. En plus d’offrir une véritable différenciation clinique et de meilleurs résultats pour les patients, l’innovation inclura de plus en plus des produits qui améliorent l’économie des soins : des produits qui peuvent ne pas avoir d’impact clinique différentiel, mais qui améliorent l’efficacité et réduisent les coûts totaux. Cette nouvelle approche de l’innovation nécessitera un engagement plus collaboratif avec les payeurs et les fournisseurs. Les fabricants devront mieux comprendre les processus et les flux de travail de leurs clients et proposer des programmes axés sur les mesures que les payeurs et les fournisseurs jugent les plus pertinentes. Ils devront construire des pipelines de produits influencés par une gamme de plus en plus large d’intrants, y compris des considérations cliniques, administratives et économiques. À terme, les fabricants seront contraints d’autofinancer des études d’efficacité comparative pour démontrer la supériorité économique de leurs produits.
La commercialisation des produits dépendra également d’un ensemble plus large de compétences au-delà de celles qui sont utilisées de manière prédominante aujourd’hui. La capacité de communiquer à la fois l’impact clinique et économique ne fera qu’augmenter en importance et nécessitera un engagement avec les médecins et les administrateurs. Les commerciaux continueront de jouer un rôle important, mais ils seront complétés par des chargés de clientèle qui comprennent la situation des profits et pertes de leurs clients et peuvent engager les professionnels des achats et les responsables des lignes de service dans une discussion plus approfondie.
Payeurs
Notre recherche met en évidence une opportunité pour les payeurs de travailler en partenariat avec les médecins pour restructurer le système de paiement et aligner les incitatifs avec des soins de haute qualité et rentables. Aujourd’hui plus que jamais, les médecins s’attendent à une réforme des paiements et seront de plus en plus ouverts à de nouvelles mesures d’incitation et de risque.
Par exemple, pour arrêter la spirale des coûts médicaux, Blue Cross Blue Shield du Massachusetts (BCBSMA) a développé le contrat de qualité alternatif (AQC). Aux termes du contrat de cinq ans, les prestataires reçoivent un budget mensuel global par patient et sont autorisés à conserver les économies si les soins coûtent moins que ce montant ; ils partagent le risque si les soins coûtent plus cher. Ils peuvent également gagner des bonus substantiels pour avoir dépassé les normes de qualité des processus et des résultats. Les incitations encouragent l’élimination des soins inutiles tandis que des mesures de performance robustes créent une responsabilité en matière de qualité et de sécurité. Les payeurs fournissent également aux médecins individuels des informations sur leurs habitudes de pratique par rapport aux autres, les armant de données qui peuvent les aider à repenser leurs choix dans le contexte de la qualité et des coûts et aider à gérer avec succès le risque.
À l’avenir, attendez-vous à ce que davantage de payeurs investissent dans un tel changement. Un bon point de départ : développer des outils et un soutien qui permettent aux prestataires de fournir des soins plus rentables et de suivre leur performance. Ceux-ci peuvent inclure des alertes de soins spécifiques aux membres et la fourniture de directives de soins qui sont intégrées aux flux de travail des médecins.
L’acceptation croissante des lignes directrices par les médecins permet aux médecins, aux fournisseurs et aux payeurs d’aller de l’avant pour normaliser les soins sur la base de données probantes. En investissant dans des recherches comparatives sur l’efficacité et en s’associant avec des prestataires de leur réseau, les payeurs peuvent élaborer un solide ensemble de lignes directrices avec le soutien des médecins qui les utiliseront. Le BCBSMA a découvert que les médecins sont devenus des champions « passionnés » de première ligne contre les déchets cliniques lorsqu’ils ont vu des données cliniques et spécifiques à la spécialité sur la façon dont les modèles de pratique pourraient varier. En révélant de manière transparente les grandes variations entre les médecins dans les composants du traitement – tests de laboratoire, visites au cabinet, pharmacies – pour une multitude de conditions telles que l’hypertension, l’arthrite, la dépression et l’inflammation de la peau, BCBSMA a rapidement et efficacement prouvé son argumentation en faveur de directives standardisées.
Enfin, alors qu’ils repensent leurs modèles d’affaires, les payeurs peuvent envisager des opportunités qui supposent une relation plus collaborative avec les médecins. Par exemple, les payeurs peuvent aspirer à devenir la source de confiance pour les besoins d’informations cliniques et de mode de vie des patients. Avec les médecins soutenant leurs efforts, les payeurs peuvent également fournir de meilleurs outils aux patients pour gérer leur santé ; créer des systèmes informatiques et d’aide à la décision plus sophistiqués pour les prestataires afin d’améliorer les soins et de réduire les coûts ; et même créer l’infrastructure pour l’équipe de fournisseurs, les ACO et d’autres modèles de soins coordonnés.
Fournisseurs
Avec un plus grand nombre de médecins renonçant à la pratique privée pour rejoindre les hôpitaux et les systèmes de santé, les prestataires peuvent créer des réseaux de référence plus captifs et mieux aligner les incitations, tout en redéfinissant les soins de manière coordonnée. Un consortium des meilleurs centres médicaux aux États-Unis, dont la Cleveland Clinic, Dartmouth-Hitchcock, Denver Health, Geisinger Health System, Intermountain Healthcare et Mayo Clinic, prévoit de partager des données entre eux dans le but de réduire les coûts et d’améliorer la livraison des soins dans des domaines spécifiques, comme les arthroplasties du genou. Plus de 300 000 arthroplasties totales du genou ont lieu chaque année aux États-Unis, mais les coûts varient à travers le pays de 16 000 $ à 24 000 $ par chirurgie. Le projet se concentre sur l’identification des meilleures pratiques dans huit conditions qui montrent une grande variation dans le coût du traitement et la qualité des résultats à travers le pays.
Alors que les médecins montrent une volonté croissante d’adopter de nouveaux modèles de soins de santé, les prestataires peuvent collaborer avec les payeurs pour restructurer le système de paiement. Ce ne sera pas facile : les modèles de revenus des fournisseurs seront modifiés, les capacités de gestion des risques développées et les structures de rémunération renforcées créées. Mais cet effort a le potentiel de réaligner les incitations d’une manière qui peut vraiment permettre une prestation efficace et efficiente des soins. Les prestataires peuvent alors exploiter les tendances que nous constatons maintenant chez les médecins et leur donner les moyens de repenser la prestation des soins. Ils peuvent le faire efficacement en élaborant des lignes directrices et des protocoles de pratique solides, fondés sur des informations convaincantes et factuelles et des données sur les coûts, et en fournissant les outils et les incitations pour assurer une large utilisation.
Se préparer au changement
Bien sûr, ce serait une erreur d’imaginer que tous ces changements d’attitude des médecins résoudront tous les défis de coût et de qualité de l’industrie. En plus de la conscience des coûts, l’enquête a également fait apparaître des tendances inquiétantes. Environ 40 pour cent des médecins craignent que les pressions sur les coûts les obligent à prendre des décisions qui ne sont pas toujours alignées sur les meilleurs soins aux patients. Ces médecins craignent que dans deux ans, plus de 50 pour cent de leurs patients pourraient ne pas obtenir les meilleurs soins en raison de la réduction des coûts. Les deux domaines qui préoccupent le plus les médecins : les restrictions à leur capacité de prescrire les meilleurs médicaments ou traitements et les limites à leur utilisation des tests et méthodes de diagnostic nécessaires.
Au cours des deux prochaines années, les médecins prédisent que le coût jouera un rôle important dans toutes les décisions relatives aux soins : médicaments sur ordonnance, appareils, diagnostics, procédures et références. Ce changement nécessitera une action des entreprises tout au long de la chaîne de valeur des soins de santé. Ces changements sont synonymes d’opportunité, mais ils impliquent également une responsabilité. De plus en plus, à mesure que les médecins se concentrent davantage sur les coûts, la responsabilité de trouver l’équilibre pour assurer des soins de qualité sera également réaffectée à l’ensemble de l’industrie.
Nous sommes convaincus que le changement d’attitude des médecins permettra un changement substantiel dans l’industrie de la santé. Ignorer les changements ou parier sur un rythme de transformation trop lent conduira les entreprises dans une situation dangereuse : elles risquent d’être balayées par des forces perturbatrices. Au lieu de cela, les grandes entreprises peuvent prendre en charge l’avenir en adoptant le changement. Ils peuvent revoir leur modèle actuel à la lumière de l’évolution des attitudes des médecins et identifier des approches pratiques qui produiront des résultats à mesure que les tendances s’accélèrent. En devançant la houle, ils peuvent se positionner pour le succès maintenant et dans le futur.

Réfugié, tout migrant déraciné, sans abri, involontaire qui a franchi une frontière sans plus longtemps possède la sécurité de son ancien gouvernement fédéral. Avant le XIXe siècle, le déplacement d’un pays à l’autre n’avait pas besoin de passeports et de visas ; l’autorité d’asile était communément reconnue et honorée. Même s’il y a eu plusieurs vagues de réfugiés tout au long de l’histoire, il n’y a clairement pas eu de problème de réfugiés jusqu’à l’apparition de frontières fixes et fermées au XIXe siècle. À partir des années 1920 et 1930, la tradition de l’asile politique s’était considérablement aggravée, en partie à cause de l’insensibilité croissante à la souffrance des êtres humains et en partie à cause du nombre sans précédent de réfugiés. Pendant de nombreuses générations, les motions de réfugiés étaient le résultat d’une intolérance spirituelle et raciale. Des organisations entières ont été déracinées, exilées ou déportées par des autorités laïques ou spirituelles dans le but d’imposer la conformité. Des exemples de ce type de mouvement incluent l’expulsion des Juifs d’Espagne au XVe siècle, l’exode des huguenots de France après la révocation de l’Édit de Nantes en 1685, et l’expulsion des Juifs d’Allemagne, d’Autriche et des Sudètes (aujourd’hui en République tchèque) dans les années 1930. Des mouvements de réfugiés à motivation politique, fréquents de nos jours, se sont produits par intermittence depuis le développement d’autorités gouvernementales suffisamment puissantes pour opprimer les minorités non-conformistes. La tendance russe de 1917 ainsi que la bataille civile post-révolutionnaire (1917-1921) provoquèrent l’exode de 1,5 million d’opposants au communisme. Entre 1915 et 1923, plus d’un million d’Arméniens ont quitté l’Asie turque petite, et plusieurs centaines de milliers de fidèles de langue espagnole ont fui vers la France à la suite de la guerre civile espagnole de 1936-39. Lorsque la République populaire de Chine a été créée en 1949, plus de 2 millions de Chinois ont fui à Taïwan et également dans la colonie de la couronne anglaise de Hong Kong. Les années 1950 ont été marquées par la bataille de Corée (1950-53), la révolution hongroise (1956), la tendance cubaine (1959) et les Chinois considèrent plus que le Tibet (1959), qui ont conduit au vol aérien de plus d’un millions de réfugiés. Entre 1945 et 1961, l’année où la routine communiste a érigé le mur de Berlin (ouvert en 1989), plus de 3,7 mille réfugiés d’Allemagne de l’Est ont trouvé l’asile en Allemagne de l’Ouest. Plusieurs grands mouvements de réfugiés ont été provoqués par la partition territoriale. Après la défaite de l’Allemagne lors de la Seconde Guerre mondiale, par exemple, la réunion de Potsdam de 1945 a approuvé le déplacement des minorités allemandes d’un certain nombre de pays d’Europe, et 12 000 Allemands ont été jetés sur le territoire tronqué de l’Allemagne, qui a été divisé dans les régions est et ouest. La partition du sous-continent indien en 1947 a conduit à l’échange de 18 millions d’hindous du Pakistan et de musulmans d’Inde, le plus grand transfert de population de l’histoire. Quelque 8 à 10 millions de personnes ont également été brièvement créées comme réfugiés par le développement du Bangladesh en 1971. La partition de la Palestine en 1948 a entraîné un exode presque massif des Arabes palestiniens à la suite d’une confrontation militaire entre le nouvel État d’Israël et les pays arabes voisins . La désintégration des immenses empires coloniaux occidentaux a également entraîné le retour de milliers de sujets anglais de toutes les régions d’Afrique et d’Asie, de réfugiés français d’Afrique du Nord et d’Indochine, d’Italiens de Libye et de Hollandais d’Indonésie. L’action internationale en faveur des réfugiés n’a commencé que dans les années 1920. En 1921, Fridtjof Nansen de Norvège a été employé par la Ligue des pays en tant que commissaire supérieur pour les réfugiés et a créé un soi-disant passeport de la Ligue des pays (« passeport Nansen »), un document de voyage qui donnait au propriétaire le droit de se déplacer beaucoup plus librement. à travers les frontières nationales. Juste après la mort de Nansen en 1930, la protection des réfugiés a été confiée au Nansen International Workplace for Refugees, mais ce bureau a accompli peu avant l’expiration de son mandat en 1938. D’autres sociétés d’aide aux réfugiés ont fourni au Comité intergouvernemental pour les réfugiés (1938 -47), le U . N. Comfort and Rehabilitation Refugee Organization (1947-52), et le Bureau de l’U . N. Haut-Commissariat pour les réfugiés (HCR), reconnu en 1950. Le Comité intergouvernemental pour les migrations européennes (rebaptisé Comité intergouvernemental pour les migrations en 1980) a été fondé en 1951. Un certain nombre d’entreprises non gouvernementales et bénévoles, comme l’International Recovery Committee, ont également été établi partout dans le monde.

Je conduis un train highball à deux étages dans des zones de produits à base de soja dans l’ouest du Montana. Le soleil est bas sur les collines lointaines et 2 longs doigts de voie ferrée brûlent du métal précieux sur la ligne vide. J’ai à peine dormi ces 3 derniers jours. Le râle et le rugissement incessants de l’enseignement se sont enfoncés seuls dans mon cerveau. Mes peurs d’être capturé avec un taureau de chemin de fer, de m’endormir et de dérailler pendant la nuit, de ne pas avoir assez de nourriture et d’eau, ou de tomber du coupleur pendant que j’essaie de pisser tout flou en utilisant le rythme de l’enseignement. Je ne comprends pas de quelle ville je m’approche, de quelle ville j’ai laissé de côté. Les 5 000 pleins d’acier et de métal ne se soucient pas de savoir si je dois capturer le sommeil. Il n’y a pas grand chose que je puisse faire mais continuer, voir la lumière du soleil glisser sous les granges vides, tout en continuant. J’avoue que j’aime voir la planète comme celle-ci scintiller, s’effacer, clignoter à l’intérieur d’un aperçu, rouler dans une seule direction juste derrière moi. Le sentiment est différent de tout ce que j’ai reconnu. Beaucoup plus instantané et efficace que n’importe quel médicament que j’ai essayé, n’importe quelle menace que j’ai moi-même osé gérer personnellement. Des oiseaux sauvages survolent soudain les véhicules. Un cheval se promène stoïquement dans le champ ouvert, sa crinière sombre soufflant totalement libre. Les voitures dans le passage à niveau sont limpides pendant un instant et retirées, lavées à l’intérieur d’un coup de soleil. Les visages rayonnants des individus à l’intérieur s’imprimaient dans un éclairage mielleux. La façon dont j’ai commencé à conduire des trains est un peu détournée. J’étais né dans une petite ville du sud du Minnesota, à proximité d’une cour de chemin de fer et d’une usine de céréales pour le petit-déjeuner. La nuit, je pouvais vraiment écouter les trains de marchandises passer, échanger leurs moteurs et sonder leurs informations dans l’obscurité. Même enfant, j’avais été conscient de la distance parcourue par les trains. En arrivant ou en se dirigeant, ils étaient constamment en mouvement, ayant des difficultés face à leur propre poids corporel gargantuesque. Leurs voyages semblaient épiques par rapport à mes propres escapades dans une petite ville, qui impliquaient généralement de construire des forts dans les bois, de jouer au baseball avec des amis ou de faire du vélo jusqu’au Casey’s General pour du chocolat. Les trains ne semblaient pas autant en contrepoint de ma vie parce qu’ils jouaient une musique de fond, aussi courante que le gémissement des moustiques de l’été ou l’explosion de Metallica dans la voiture de quelqu’un. Parfois, mes amis et moi allions dans la cour d’apprentissage et jouions dans les wagons couverts, cherchant des reliques d’aventures de clochards révolus : des cartes à jouer avec des femmes à moitié nues au dos, des cruches de vodka, de vieux conteneurs de Bush Beans et Junk. Cela avait été un territoire hors-la-loi pour nous, et cela a fonctionné sur notre imagination de la même manière que des livres comme Huckleberry Finn ou Hatchet nous avaient inspirés quelques années auparavant. Nous imaginions l’esprit totalement libre du western, l’excitation d’être des passagers clandestins sur un navire si gros que nous ne pouvions pas voir le moteur, ne savions pas par où il avait commencé ni dans quel monde il nous avait menés. Il est facile de romancer des expériences comme celle-ci, d’enseigner l’équitation en particulier. L’environnement est tout droit d’une chanson de Woody Guthrie. La sensation est à peu près aussi proche puisqu’elle touche les passages lyriques de Sur l’autoroute, ou encore plus récemment, les portraits intimes d’enfants en vacances du photographe Michael Brodie. Ce n’est pas l’expérience qui engendre le cynisme, même chez les motards les plus figés. Cependant, la romance du voyage n’est pas la raison pour laquelle je suis ici, et ce n’est pas la raison pour laquelle j’ai investi les dix dernières années dans la création d’un roman de poèmes sur l’enseignement du saut, de l’auto-stop, Le Noctambule de voyager pauvre et surtout seul avec les montagnes et vice-versa. routes de l’ouest des États-Unis. Ce qui me passionne dans des vacances comme celle-ci, c’est exactement ce que cela fait à mon avis, à un niveau très basique. Les images qu’il me présente, le vocabulaire qu’il motive et les troubles dépressifs qu’il semble en quelque sorte guérir.

En 1927, ma grand-mère allemande est née dans un orphelinat à 15 kilomètres à l’est de Munich dans le petit bourg de Kirchseeon. Avec des cheveux blonds et des globes oculaires bleu clair, elle était considérée comme aryenne, que le futur chancelier de son pays, Adolf Hitler, déclarerait le «concours des maîtres». Pourtant, elle est tombée amoureuse d’un GI sombre des États-Unis pendant la Seconde Guerre mondiale. Il l’a emmenée aux États-Unis, mais pas avant qu’ils ne se marient avec un enfant biracial, mon grand-père, dans une Allemagne fondée sur les idéaux d’Hitler. Ma grand-mère était l’un de mes premiers exemples de gestion. Elle a exprimé ce qu’elle pensait facilement et a réalisé exactement qui elle était, ne cherchant ni n’ayant besoin de l’autorisation des autres. Enfant, j’ai remarqué un parallèle entre son pouvoir et le mien. À ce stade, j’ai passé autant de temps à étudier les leaders que j’en ai été un. Avec tous les innovateurs que j’ai observés, comme ma grand-mère, il est devenu clair pour moi que les personnes qui accomplissent des problèmes en suspens et surmontent des chances apparemment extrêmement difficiles savent comment résoudre trois problèmes. Lorsque les coureurs de marathon commencent à l’aube, ils se couvrent fréquemment de sacs poubelles pour rester au chaud, puis se débarrassent de ces couches externes une fois que l’arme à feu aura disparu. C’est ainsi que notre groupe de direction examine les suggestions. Les porter légèrement et les jeter facilement a aidé notre groupe varié à maîtriser une entreprise homogène reconnue pour sa confiance dans la tradition. Au début, chaque fois que nous mettions en place nos principaux concepts pour le whisky de haute qualité Uncle Closest, le plus important était « Nous le faisons avec brio ou nous ne le faisons pas du tout. » Cela signifiait que si le résultat final était simplement « OK », nous avons cherché une bien meilleure option et l’avons recherchée rapidement. Uncle Nearest s’est développé plus rapidement que n’importe quelle marque impartiale dans l’histoire de plus de 250 ans de l’industrie du whisky aux États-Unis ; notre réussite a dépendu de notre capacité à pivoter aussi souvent que nécessaire et aussi vite que possible. L’une des occasions les plus angoissantes de ma profession est arrivée lorsqu’un investisseur, qui spéculait librement sur mes choix, a amené d’autres investisseurs à remettre en question mon leadership. À cause de cela, j’ai fini par mettre un stress inutile sur mon équipe. Ensuite, je me suis souvenu de la façon dont les dirigeants que j’avais étudiés avaient géré l’adversité sans permettre à la charge de baisser leurs organigrammes. J’ai travaillé pour développer ce pouvoir. Certains des meilleurs cadeaux que nous puissions offrir à nos gens, je me suis rendu compte, sont la sécurité et l’encouragement, quels que soient les problèmes auxquels nous pourrions faire face. Lorsque cela est fait correctement, les observateurs extérieurs voient un cygne planer gracieusement au-dessus de l’eau, sans tenir compte du mouvement fébrile de ses pieds palmés en dessous. Pendant plus de dix ans, mon mari et moi avons subi bien plus de 10 remèdes contre la virilité, 5 cycles de fécondation in vitro, deux tentatives d’adoption infructueuses et beaucoup d’argent avant de conclure que les membres de la famille dont nous rêvions depuis longtemps ne peut pas participer à notre objectif dans cette vie. Au lieu de nous vautrer dans le chagrin pour vos enfants, nous n’aurions pas – Grant Edward et Sidney Elisabeth étaient les noms que nous préparions depuis de nombreuses années – nous avons cherché dans cette réduction particulière ce qui est acquis. Peu de temps après, j’ai formé l’entreprise d’investissement qui possède le whisky de haute qualité Grandfather Closest. Les membres de mon équipe se sentiraient comme s’ils faisaient partie des enfants, ai-je décidé. Ils pourraient se sentir motivés pour monter en flèche. Cinq ans plus tard, les capacités de leadership qui étaient autrefois des leçons difficiles semblent maintenant être une seconde nature. Et aussi les développements de vie que j’aurais fait pour mes enfants, j’ai créé à la place pour mon entreprise, Grant Sidney, et les personnes qui l’aident à se développer.

Maggie Downs est définitivement l’invitée. Son nouveau mémoire, Braver Than You Believe: Around the World around the Journey of My (Mother’s) Life time, peut être obtenu auprès de Counterpoint Press. Extrait de l’épisode : Maggie Downs : Pendant longtemps, j’avais été très enthousiaste à l’idée de faire du parachutisme, c’est tout ce que j’ai fait. Je sauterais en parachute tous les week-ends. Tous mes copains étaient parachutistes. Et donc, vous comprenez, cela s’est naturellement prolongé jusqu’à mon écriture. Tout ce dont j’avais besoin pour créer était le parachutisme, et il s’avère que le parachutisme est en fait ennuyeux pour les personnes qui ne font pas de parachutisme. C’est cool de le voir une fois ou de voir quelqu’un sauter en parachute dans une industrie ou faire quelque chose comme ça. Mais personne ne voudrait vraiment en savoir plus sur les spécificités élaborées de chaque saut en parachute que j’ai effectué. Alors, oui, parachutisme Paris c’est un blog sans vie que j’ai laissé de côté quelque part. Brad Listi : Alors comment êtes-vous entré dans le parachutisme ? Tout comme vous pourriez en faire un seul ? Tout comme vous n’avez pas besoin d’un chien tandem. Maggie Downs : Oh, j’ai une licence pour le faire en single. Je pensais que j’allais devenir un parachutiste professionnel à un moment donné. J’avais une équipe de parachutisme et j’étais en train de devenir un entraîneur de parachutisme. Et j’ai vraiment pensé que je composerais des livres de parachutisme comme s’il y avait toutes ces communautés de marché à l’intérieur du parachutisme. J’ai pensé, je vais juste vivre dans une caravane pendant un moment. J’y ai adhéré parce qu’une fois dans la mi-vingtaine, ma mère a été identifiée comme étant atteinte de la maladie d’Alzheimer, ce qui m’a fait vraiment penser à ma propre mort et simplement évaluer toute ma vie et penser aux choses que je devais accomplir. Et franchement, ça m’a fait croire. Vous savez, j’en étais à un stade où je pensais, correctement, qu’il existe un lien hypertexte héréditaire vers la maladie d’Alzheimer, donc si je veux l’avoir quand même, pourquoi ne pas sauter en parachute maintenant ? Personnellement, je pense que je sortirais assez tôt, que je m’aventurerais à faire quelque chose d’excitant et d’amusant et de vraiment incroyable que de périr progressivement de la maladie d’Alzheimer. C’est ainsi que j’ai commencé à l’exécuter. Mais c’était une vraie passion pour moi. Je l’ai adoré parce que quand vous faites du parachutisme, vous ne pouvez pas être stressé par autre chose. Vous ne pouvez pas regarder toute la minute de votre temps. Vous ne pouvez pas penser à l’anxiété au travail ou à quoi que ce soit du tout. Vous pourriez être complètement trouvé dans ces moments-là. Ou bien tu mourras, tu sais. Donc pour moi, ça a été vraiment apaisant. Je comprends les gens qui ressemblaient beaucoup plus aux accros à l’adrénaline de Red Bull, mais ce n’était pas ça pour moi personnellement. Brad Listi : Avez-vous apporté un peu de sérénité ? Maggie Downs : Oui. Ça faisait. Vous comprenez, mon étape préférée à chaque fois était la charge de soleil couchant. C’est une fois que l’avion augmenterait juste avant le coucher du soleil, donc nous atteignions l’altitude correcte par rapport au soleil couchant. Personnellement, je sauterais et je déploierais mon parachute tôt et je serais juste, comme, arrêté dans la couleur du ciel. Cela avait été si calme et vraiment paisible. J’ai donc vécu tous ces moments. Et puis, vous comprenez, votre propriété et vous avez l’impression d’avoir accompli quelque chose. On a l’impression que tout va bien en utilisant le monde. Vous vous sentez tellement chanceux. Il y avait juste une immense appréciation qui l’accompagnait. Et je ne suis pas non plus mort.

En 2012, l’U. N. a publié un bilan troublant sur la voie à suivre pour la bande de Gaza, avertissant qu’en 2020, sans mesures correctives urgentes, le territoire ne serait plus un «lieu de vie». Le dossier a ajouté: «  Il n’y aura presque pas d’utilisation fiable de types de H2O sécurisés, les exigences en matière de soins médicaux et de scolarité auront continué de baisser, ainsi que la vision d’une alimentation électrique fiable et économique pour beaucoup aurait pu être une télécommande souvenir pour la plupart ». Ces prévisions désastreuses d’une structure grinçante incapable de répondre aux besoins de deux zillions de Gazaouis se sont déjà malheureusement concrétisées. Selon Conserve the Children, 90% de l’eau potable de Gaza est impropre à l’usage individuel, l’électricité est disponible uniquement pendant 2 à 4 heures par jour, les maladies d’origine hydrique augmentent, les services de santé et les services d’urgence inattendus tombent en panne et la nourriture est propre n’est pas disponible en raison du manque de réfrigération. Avec plus de 108 000 litres d’eaux usées non traitées déversées chaque jour dans la mer Méditerranée, plus de 60% de l’océan est infecté et l’eau du sol est progressivement menacée par des toxines. Gaza s’est véritablement avérée être un endroit invivable et pourtant, deux mille Gazaouis doivent résider précisément dans ce qui est notoirement connu comme la plus grande prison extérieure du monde. Blocus de Gaza La principale cause de cette atmosphère «invivable» est un blocus israélien extrêmement restrictif, actuellement dans la 13e année civile, qui comprend une diminution de Gaza pour commencer un «effondrement systémique». Apparemment imposée sur la base d’un processus de sécurité après l’élection du gouvernement du Hamas aux élections palestiniennes de 2006, Amnesty Global estime que les Palestiniens de Gaza sont «punis collectivement». Ce qui sépare la situation humanitaire à Gaza des catastrophes et des urgences qui poussent généralement les populations civiles au bord de la catastrophe, ce n’est pas la conséquence d’un ouragan, d’un déluge, d’un tsunami, d’une sécheresse ou d’une famine, mais d’une politique créée par l’être humain qui est certainement totalement évitable. Bien qu’il ait retiré ses colons et ses troupes de Gaza en 2005, Israël reste la puissance occupante sur le territoire car il réglemente l’espace aérien, les océans territoriaux et tout sauf les passages frontaliers. Selon Amnesty, ce que cela signifie, c’est qu’Israël «est responsable de l’intérêt porté aux habitants de la bande au-dessous du droit international humanitaire». Le blocus s’est étouffé du climat économique de Gaza, expliqué par l’ONU comme «fondamentalement non viable», qui a imposé des contraintes strictes dans le commerce des produits ou des services. Les taux de chômage sont les plus élevés au monde à 52%, mais ils atteignent à peine 70% pour les jeunes et 75% pour les femmes. Près de 75% de la population de Gaza sont des réfugiés autorisés, dont 900 000 reçoivent des vivres d’urgence avec l’aide de l’ONU et 500 000 vivent «en dessous du seuil de pauvreté abjecte». Néanmoins, les résultats du blocus se trouvent être exacerbés et aggravés par d’autres facteurs non prévisibles dans le document de 2012. En octobre 2014, le point de passage de Rafah, géré par l’Égypte, au sud de Gaza, a été efficacement scellé au nouveau dirigeant militaire, le chef Abdel Fatah el-Sisi, qui a également rompu la ligne de vie financière des tunnels de contrebande entre Gaza et l’Égypte. Fonctionnement du «bord protecteur» Toujours en 2014, Israël a lancé l’opération «Bord protecteur» à Gaza, sa 3e procédure militaire sur le territoire, car 2007, qui s’est soldée par 2 251 morts palestiniens, dont 1 462 civils et 551 jeunes; une demi-douzaine de civils israéliens et 63 soldats ont été tués à l’intérieur de la discorde. Les infrastructures civiles de Gaza ont également été considérablement réduites avec 18 000 unités immobilières détruites ou endommagées, ainsi que de nombreux centres médicaux, cliniques et universités. Cette opération a conduit à de graves problèmes de santé émotionnelle à Gaza en utilisant l’ONU révélant en 2019 que les blessures atteignaient des «proportions épidémiques». Au lendemain de «Bord protecteur», Pernilla Ironside, responsable de l’UNICEF sur le terrain, a déclaré que 370 000 enfants palestiniens avaient besoin de «premiers soins psychosociaux immédiats». Elle a ajouté qu ‘«il n’y a pas une seule famille à Gaza qui n’ait connu de décès, de blessures, de perte de ses biens, de problèmes importants, de déplacement en privé». Les problèmes de santé mentale ont fait pression sur un programme de formation déjà stressé à Gaza dans lequel 90% des universités déménagent deux fois, ce qui signifie qu’elles hébergent deux populations universitaires indépendantes dans le même bâtiment chaque jour. La lenteur des travaux de développement à Gaza en raison du blocus combiné à l’augmentation rapide du nombre d’élèves, implique que Gaza exige au moins 2 fois sa variété existante de propriétés universitaires. L’effondrement financier à Gaza s’est aggravé en 2018 avec toute la décision de la direction de Trump de retirer sa participation de 300 millions de dollars (228 millions de livres sterling) pour la fourchette de prix d’exploitation de la Société de secours et de travaux des Nations Unies (UNRWA); l’organisation des Nations Unies pour les réfugiés palestiniens. Le financement américain représentait 1/3 de la fourchette de prix annuelle de l’UNRWA de 1,2 milliard de dollars. Cette compression a contraint l’UNRWA à suspendre 250 carrières dans l’institution de Western Banking et à Gaza et, signifie une «menace existentielle» pour la voie à suivre pour l’agence. Pour presque tous les réfugiés palestiniens à Gaza, l’aide humanitaire de l’UNRWA est en fait tout ce qui les distingue de la misère totale, de sorte que toute réduction des services humanitaires et de réduction de première ligne peut avoir une grave influence sur le niveau de pauvreté dans le territoire. Le commissaire-commun de l’UNRWA a affirmé qu’en 2019, il « faisait face de loin au déficit monétaire le plus important de l’histoire de l’agence ».

La Chine a envoyé plus d’une douzaine d’avions de transport militaires à proximité des hauts-fonds contestés de la mer méridionale de l’Extrême-Orient fournis par la Malaisie, ce qui a incité le deuxième à envoyer un avion de chasse pour enquêter. Le Royal Malaysian Atmosphere Pressure, ou RMAF, a déclaré dans un communiqué d’information que 16 avions de transport Xi’an Y-20 et Ilyushin Il-76 de la pression aérienne de l’Armée populaire de libération, ou PLAAF, ont été transportés à moins de 60 milles marins (69 kilomètres) de Le littoral de la Malaisie. Le communiqué de presse a également indiqué que la pression exercée par la population chinoise était gérée à l’intérieur d’une « formation tactique » et avait été détectée pour la première fois par un radar de défense d’aura dans l’État malaisien oriental de Sarawak à 11 h 53, heure proche, lundi. Il a également déclaré que l’avion non identifié avait plané à 290 nœuds dans une direction sud-ouest dans la région d’information de vol de Singapour voisine avant de se convertir au sud et de traverser l’espace aérien international administré par les visiteurs aériens malaisiens, travaillant à des altitudes comprises entre 23 000 et 27 000. pieds. L’avion n’a pas réussi à répondre à un certain nombre d’efforts déployés par les contrôleurs des visiteurs aériens malaisiens pour les contacter, après quoi le RMAF a brouillé les avions de combat légers Hawk 208 créés par BAE Techniques depuis la fondation aérienne voisine de Labuan à 13 h 33. à la suite des «avions suspects» ont été aperçus pour la première fois, vol baptême L39 Sud de la France pour les intercepter et les identifier. La Malaisie a également publié une carte montrant que les jets de la PLAAF ont survolé les précédents Luconia Shoals avant de revenir à 60 kilomètres marins de la côte malaisienne dans la localité de James Shoal. Ces deux fonctions maritimes sont énoncées par la Malaisie et se situent généralement à l’intérieur de sa zone financière exclusive. Néanmoins, la Chine promet également la propriété des hauts-fonds, chacun se trouvant à l’intérieur de la soi-disant ligne à 9 tirets de la Chine, qu’elle utilise pour indiquer qu’ils font partie de l’océan de Chine méridionale. Luconia Shoals, qui peut être la Malaisie sous le nom de Beting Petinggi Ali, a observé une existence presque constante de navires appartenant au bouclier côtier chinois, sur la base de l’Asia Maritime Visibility Effort, qui fonde son étude sur des informations de suivi de livraison. Ce n’est pas la première fois que des jets de la PLAAF s’approchent de la Malaisie, même si cela semble être la première fois que ce type de grande force continue d’être remarqué. Des sources ont déclaré que les transports de la PLAAF impliqués dans l’événement de lundi provenaient de bases d’Extrême-Orient et non des bases environnementales que le pays a construites sur des îles récupérées dans l’océan de Chine méridionale. Le manque de communication avec les visiteurs aériens gérés à partir des avions de la PLAAF et leur acheminement à proximité des hauts-fonds contestés a été décrit par le RMAF comme un « problème grave qui menace la sécurité nationale et la sécurité aérienne ». Le ministre des Affaires étrangères Hishammuddin Hussein a publié une déclaration indiquant que la Malaisie émettra une protestation diplomatique contre le survol. La trajectoire de vol de l’avion chinois indique qu’ils effectuaient probablement un exercice de montée en puissance du pont aérien de longue durée. L’ambassade de Chine en Malaisie a informé la Station Information Asia de Singapour que l’avion avait effectué des survols conformément au droit international, soulignant qu’il n’entrait pas dans l’espace aérien territorial de la Malaisie. De plus, il n’est pas clair si les avions de la PLAAF transportaient ou non des contrôleurs de visiteurs de l’atmosphère singapouriens alors qu’ils survolaient l’espace aérien international donné par ce pays, bien que les sites Web de surveillance des vols aient montré qu’un avion d’avertissement antérieur Gulfstream G550 de la Force aérienne de la République de Singapour se dirigeait vers l’est. le Sud L’océan Extrême-Orient peu de temps après que les avions de la PLAAF aient été initialement acquis sur le radar malais. Lors de la récente conférence des ministres des Affaires étrangères de l’OTAN, la Chine était en première ligne. Le secrétaire général Jens Stoltenberg a noté que l’Extrême-Orient ne sera pas considéré par l’OTAN comme un adversaire, mais que la montée en puissance de la Chine a des effets directs sur la sécurité de l’alliance. L’assistant d’État américain Antony Blinken a classé la Chine en premier lorsqu’il a parlé de menaces de puissance majeures avec d’autres pays. L’Extrême-Orient a peut-être une part importante à consacrer au nouveau concept tactique croissant de l’OTAN. Cependant, de nombreux compagnons transatlantiques américains jettent encore un regard relativement étroit sur l’effet des services militaires chinois sur l’alliance. L’accent est généralement mis sur les éléments de protection des entreprises chinoises dans les installations européennes, la susceptibilité des magasins de fournitures de protection contenant des matériaux fabriqués en Chine, les effets des technologies chinoises intégrées dans les systèmes de télécommunications, l’influence politique de la Chine dans les pays d’Europe de l’Est et du Sud-Est, et à petite échelle Exercices navals chinois dans les eaux occidentales. L’Europe prend actuellement des mesures constructives pour faire face à bon nombre de ces problèmes critiques, mais l’OTAN doit également ouvrir son ouverture au-delà des pays européens alors qu’elle analyse l’obstacle de protection plus large posé par l’Extrême-Orient.

La supervision des repas et des médicaments continuera de soumettre des milliers de rapports de décès de patients associés à des dispositifs médicaux via un programme de confirmation qui aide à garder les informations de sécurité du grand public. L’appareil est comparable à un énorme plan dévoilé plus tôt cette année par KHN qui détenait des dossiers de blessures liées à l’appareil efficacement secrets au sein de l’agence. L’administration fédérale des médicaments a fermé ce système à la suite de la rédaction du rapport et a introduit d’innombrables documents. La conséquence de ce maintien du programme d’exemption de registre Windows est que les informations cruciales sur la mort des gadgets cardiaques se trouvent dans des rapports de la FDA inaccessibles qui peuvent prendre jusqu’à deux ans pour que le grand public puisse les consulter en vertu de lois et règlements à documents ouverts. Les dossiers de décès associés aux appareils sont généralement largement ouverts, permettant aux scientifiques de surveiller et d’informer leurs pairs des problèmes de sécurité. La FDA a élaboré votre exemption en 2010 et elle comprend également 6 appareils, a indiqué une porte-parole. Les professionnels de la santé ont tendance à documenter de manière substantielle des informations sur des personnes qui ont sans aucun doute des gadgets de soins de santé étroitement surveillés dans les registres. Les communautés de soins de santé privées ont tendance à fournir les registres et à servir de gardiens de l’info. Les dirigeants du registre, à leur tour, ont noté des informations aux fabricants de produits, qui ont remis les feuilles de calcul de l’administration fédérale des médicaments décrivant ce qu’ils apprennent sur plus de 8 000 décès de patients. Ces feuilles de calcul ne sont pas non plus accessibles au grand public. En dessous des règles de confirmation de l’administration fédérale des médicaments, le fabricant de l’appareil est tenu d’enquêter et d’envoyer à la société un dossier public complet sur chaque personne affectée mourant supposée liée au produit. Les fabricants de gadgets répètent que les registres dépouillent les informations importantes dont ils ont besoin pour examiner pleinement chaque mort, la plupart liés aux valves coronariennes enfilées dans un cathéter et insérées dans des cœurs et des esprits défectueux. «C’est ridicule», a mentionné Diana Zuckerman, dirigeante du National Center for Wellness Investigation. «Je dois dire qu’il n’y a pas qu’un but précis, je peux comprendre pourquoi vous placez [les rapports d’ensemble] derrière une sorte de pare-feu exactement là où personne ne peut le voir.» Une porte-parole de la Food and drug administration a mentionné que l’agence venait d’obtenir un financement supplémentaire de Le Congrès, qu’il souhaite utiliser pour créer « plus de détails facilement disponibles et plus faciles d’accès. » « Nous sommes d’accord que le public devrait avoir accès à plus d’informations sur les rapports d’activités indésirables pour les gadgets liés à la santé », a déclaré la société à l’intérieur. un e-mail, notant que sa source de données d’appareil grand public actuelle appelée MAUDE est obsolète et « a des fonctionnalités limitées ». Auparavant cette saison, la Food and drug administration désactivait d’autres soi-disant exemptions à ses règles de confirmation d’appareil qui définissaient un un nombre incroyable de rapports sur les dommages ou les pannes de gadgets hors du public. Les médecins, les experts ainsi que les spécialistes de la sécurité de base des appareils ignoraient que depuis 20 ans, la Food and drug administration avait accepté 5,7 mille avis grâce à son système de «présentation alternative des rapports». La Food and Drug Administration a lancé l’info? et aussi l’identité de 108 produits qui ont été discrètement «exemptés» de la confirmation du grand public? en juin juste après que KHN ait noté la portée du plan. La FDA a également déclaré en décembre qu’elle ne devait plus accepter de révisions d’ensemble des «litiges», également présentées dans le document KHN, que les fabricants de maillage pelvien et de robots chirurgicaux utilisaient pour déposer directement auprès de l’entreprise un grand nombre de révisions sur des feuilles de calcul. La Food and Drug Administration a déclaré avoir laissé l’exemption de registre Windows en mesure de sauvegarder les énormes ensembles de données développés autour de certains appareils. Les informations du registre Windows aident l’agence à «agir rapidement avec les fournisseurs et les professionnels de la santé pour prendre des décisions beaucoup plus opportunes et basées sur des preuves afin de minimiser les problèmes d’appareil tout en assurant la sécurité des patients», indique le communiqué. La Food and Drug Administration accepte d’innombrables rapports de pertes de vie sur les feuilles de calcul maintenues au sein de l’entreprise à partir de votre registre informatique TVT, qui surveille les valves enfilées dans le vaisseau d’un patient à l’intérieur d’un cathéter et implantées dans le cœur coronaire. Les produits ont déjà été salués comme étant vitaux pour les patients et vulnérables pour une intervention chirurgicale à système cardiovasculaire ouvert. Ils ont également été douteux car ils ont formulé une nécessité chez certains individus pour le produit supplémentaire? un stimulateur cardiaque? aggravant leur danger. Les spécialistes se sont également interrogés sur la durabilité ou non des dispositifs, d’autant plus qu’ils sont de plus en plus insérés chez les jeunes malades.

Le marketing et la publicité électroniques sont certainement un élément extrêmement important de l’expansion d’une entreprise, mais la terminologie peut souvent être très déroutante. En tant qu’architecte, vous comprenez les tenants et les aboutissants de votre secteur, mais les conditions de marketing numérique telles que CPC et CPA peuvent sembler très étrangères. J’ai mis au point un guide sur un jargon typique du marketing électronique pour vous aider à vous mettre à jour. Au niveau le plus fondamental, votre «coût par acquisition» correspond au montant que vous pourriez dépenser en marketing et en publicité pour rejoindre un nouveau client. Vous examinez essentiellement votre investissement marketing et le divisez par le nombre de clients résultant de ces routines, pour être en mesure de déterminer le coût d’acquisition de ces nouveaux clients. Vous pouvez également utiliser cette formule pour savoir combien vous devez investir pour qu’un client éventuel prenne une décision menant à une vente, comme aller sur votre site Web ou demander une consultation gratuite. Donc, cela signifie que si le prix par clic dans l’industrie des structures est de 5 $ et que vous voulez également que 100 personnes viennent sur votre site Web pour vous permettre d’acquérir un nouveau client, le coût est de 500 $ pour obtenir ce client. Même lorsque vous n’êtes pas un spécialiste du marketing électronique, il est important que vous connaissiez votre CPA afin de pouvoir mesurer votre retour sur investissement (ROI). Le « coût pour chaque clic » est sans aucun doute le modèle de tarification dans lequel les entreprises sont facturées par les éditeurs pour chaque clic effectué par une personne avec une annonce qui conduit des clients potentiels vers votre site Web. Supposons que vous soyez concepteur à Bondi, les mots-clés et expressions «architecte à Bondi» seront proposés par d’innombrables autres designers souhaitant faire de la publicité sur les moteurs de recherche. Chaque fois que vous cliquez sur votre annonce, vous payez par clic. La nécessité de cette phrase clé déterminera à quel point ce clic sur les dépenses. Tout ce qui n’a pas beaucoup de besoin sera moins cher. Donc, dans mon entreprise, nous allons essayer de rechercher des mots-clés de marché auxquels d’autres agences de marketing et de publicité n’auraient peut-être pas pensé (mais qui sont néanmoins recherchés auprès de vos prospects potentiels parfaits), afin que nous puissions obtenir des clics de souris moins chers. Le nombre de clics sur une annonce en fonction de la fréquence à laquelle elle a été diffusée est certainement le « taux de clic ». Ainsi, si l’annonce pour avoir une pratique de conception apparaît sur la page de résultats des moteurs de recherche 100 fois et est cliquée 7 fois, le CTR de l’annonce est de 7%. C’est là que la rédaction de textes professionnels arrive pour attirer l’intérêt et obliger les particuliers à cliquer sur votre publicité, et où vous devez vous assurer que vous disposez d’une agence de marketing et de publicité électronique qui connaît les besoins de votre entreprise et de vos clients. Les mots-clés et les expressions seraient les conditions essentielles qui illustrent ce qu’est votre entreprise. Donc, si vous vous concentrez sur l’architecture d’entreprise, vos mots clés concerneront les structures et l’entreprise. Il s’agit de comprendre l’intention qui se cache derrière la recherche d’une personne et de connaître les préoccupations brûlantes qu’elle éprouve à propos du choix d’un designer. Ainsi, vous devez savoir ce que votre client potentiel saisira dans les moteurs de recherche pour trouver une entreprise comme la vôtre. Une fois que vous avez trouvé des mots-clés, vous pouvez utiliser ceux qui travaillent dans votre contenu de génération de guide. N’accomplissez pas cela un seul. Et assurez-vous de ne jamais travailler avec un spécialiste du marketing numérique qui le fait! C’est la pratique de surutiliser les mots-clés dans votre contenu et d’espérer que cela peut le rendre plus visible pour les moteurs de recherche. La vérité est que vous serez vraiment pénalisé par les moteurs de recherche comme Google si vous utilisez cette pratique. Étant une pensée créative, vous allez réaliser que fournir quelque chose de poli et bénéfique ira vraiment loin. Il est vraiment important de se concentrer sur la production de contenu de haute qualité, car c’est ce à quoi les moteurs de recherche réagissent de manière souhaitable. La page Web des résultats des moteurs de recherche (SERP) est en fait une liste de résultats fournie par un moteur de recherche suite à une recherche continue. Si vous cherchez où votre site Web d’architecture se classe pour la «meilleure entreprise de structures», un rapport SERP vous le dira. C’est un excellent moyen de savoir si votre marketing numérique et votre publicité fonctionnent ou non. C’est assez littéral – c’est l’autorité du nom de domaine. Il s’agit essentiellement d’une échelle que les moteurs de recherche utilisent pour déterminer la légitimité du site Web de l’entreprise et, plus l’autorité du domaine est élevée, https://www.seoagence.com plus les moteurs de recherche comme Google vous aiment. Il s’agit de l’action préférée utilisée par un visiteur. Simplement, la conversion permet à un client potentiel de répondre à votre appel à l’action. Ainsi, par exemple, amener les individus à visiter votre page de destination et à se satisfaire d’un formulaire en ligne est une façon de visualiser votre conversion. La grande vraie question est: avez-vous effectué votre conversion d’appel à l’action en clients? La meilleure transformation consiste à réserver ce nouveau gros client issu de votre publicité en ligne. Si vous ne recevez pas 2 USD pour chaque dollar investi dans votre marketing numérique, c’est que quelque chose ne va pas.